PRESIDIO OSPEDALIERO “SANTA CATERINA NOVELLA”

GALATINA

U.O.C. DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO

UFFICIO CARTELLE CLINICHE-TEL 0836529796-0836529797

Richiesta copia cartella clinica tramite email: archivio.pogalatina@asl.lecce.it

Intestatario della cartella Nome e Cognome ____________________________ nato/a a______________Prov._____________ il____________________indirizzo di residenza ___________ ______________n°.______________ città________________Prov.___________ ___Cap_____________Tel_________________________

Richiedente(compilare solo se diverso dall'intestatario)

Nome e Cognome ____________________________ nato/a a______________Prov._____________ il____________________indirizzo di residenza ___________ ______________n°.______________ città________________Prov.___________ ___Cap_____________Tel_________________________ Consapevole delle responsabilità previste dall'Art.76 del D.P.R.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA DI ESSERE Genitore esercente la patria podestà Tutore Curatore Amministratore di sostegno *(Allegare provvedimento di nomina da parte del Giudice Tutelare del Tribunale) Erede (che agisce in nome o per conto di altri coeredi)

CHIEDE

Copia cartella clinica Reparto__________________________dal______________al____________

Reparto__________________________dal______________al____________

Reparto__________________________dal______________al____________

Modalità di ritiro e pagamento

Presso Ufficio Cartelle Cliniche (in caso di ritiro da parte di persona diversa dall'intestatario occorre presentare anche delega e documento d'identità del delegante.)

Servizio Postale in raccomandata (specificare con una X se la spedizione deve essere effettuata presso):

a)indirizzo dell'intestatario b)indirizzo del richiedente c)altro indirizzo________________________________

Il sottoscritto ai sensi del D.lgs 101 del 2018(codice in materia di protezione dei dati personali), acconsente a che i propri dati siano trattati o possano essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di Legge.

Data___________________Firma______________________________(Allegare documento d'identità)

NOTE: Il tempo di consegna della fotocopia di cartella clinica è di 10 gg. dalla data di consegna della presente richiesta all'Ufficio Cartelle Cliniche, purchè siano trascorsi 15 gg. dalla dimissione, fatti salvi i casi di necessità di acquisizione di referti di esami non ancora disponibili.

Predisposte n°________copie conformi di Cartella Clinica, rispettivamente di n°. pag. : ___; _________;________;______;______________

L'UFFICIO CARTELLE CLINICHE

Esatta la somma di Euro_____________ L'Ufficio Ticket_____________________

Ritiro

Per ricevuta

Firma leggibile ________________________ Consegnato da_________________________